文章标题：《基于以患者为中心的健康结局指标评价过渡期护理干预对成年心衰患者的效果：一项包含剂量-反应关系的系统评价和荟萃分析》

文章发表情况简介：

第一部分：文章内容解读

背景

心力衰竭（Heart Failure, HF；简称心衰）是一个重大的公共卫生问题，影响全球2600万人。心衰表现为反复发作并逐渐恶化，这不仅导致巨大的医疗保健支出，同时也会影响患者的生活质量、心理和生存。患者刚出院回家时，需要自己学着应对自身疾病，这段时期是再入院、死亡率、生活质量以及情绪困扰的脆性普遍升高的时间段。

过渡期护理弥合了心衰患者从医院到家庭间的差距，已被证明能有效减少再住院次数，从而有效减轻医疗保健系统的负担。过渡期护理措施通常包括一系列时限性服务，旨在提供连续和协调的照护服务，以确保患者从医院到家的平稳过渡。虽然过渡期护理干预措施在实际运用中，包含个体化的组成和内容，干预的时间和频率也不尽相同。但普遍共识认为过渡期护理措施应包括：在住院期间或出院后立即提供服务、个性化的疾病健康教育、自我管理支持、用药方案调整优化、提升医疗服务的可及性以及出院后的充分随访。

Patient Centered Outcomes Research Institute（PCORI）将以患者为中心的健康结局定义为人们注意到并关注的健康结局，例如生存、功能、症状以及健康相关生活质量。以患者为中心的结局反映了患者在疾病管理中的自身体验，是患者和医疗保健提供者做出持续治疗和护理决策的关键参考指标。因此，纳入以患者为中心的结局以评估过渡期护理的潜在益处至关重要。先前的系统评价已经证实，过渡期护理的实施能有效改善心衰患者基于机构价值的指标，尤其是再入院率。然而，基于个人价值的指标进行的系统评价是有限的。此外，研究表明，高强度、复杂的干预措施比采用中强度或低强度的干预措施效果更好，本研究由此进一步假设干预措施与以患者为中心的结局的剂量相关性（强度与复杂程度）。因此，本系统评价的目的是：（1）系统评价以死亡率、生活质量、焦虑和抑郁为结局指标对心衰患者实施过渡期护理的研究证据；（2）探讨干预措施的强度、复杂程度与项目有效性之间的关系；（3）明确研究水平特征对整体干预效果的潜在影响。

研究方法

数据库及检索策略

研究者在MEDLINE，Embase，Cochrane图书馆和CINAHL数据库检索了2000年1月1日至2020年6月31日发表的文章，且未对语言作出限制。使用医学主题词和自由词的各种组合来全面搜索文献，包括“心力衰竭”，“出院”，“患者随访”，“协调性照护”和各种类型的过渡期护理干预措施。研究者采用了Cochrane敏感性最大化随机对照研究过滤器在MEDLINE（Ovid）进行文献检索，并将其适当调整后应用于其他数据库。同时研究团队还细致筛查了相关文献的参考文献以查看是否有额外的潜在纳入文献。（若要获得完整检索式，请经全文获查看附件1）

纳入排除标准：

纳入标准：（1）P（人群）：主要诊断为心衰的成年住院患者，在出院前或出院后1周内纳入试验；（2）I（干预）：在出院后两周内开始的任何形式的过渡期护理干预；（3）C（比较）：原始研究定义的常规护理/标准护理；（4）O（结果）：死亡率、生活质量（明尼苏达州心衰患者生活质量调查表（MLHFQ）调查）、住院后六个月内通过验证的工具评估的焦虑和抑郁状态；（5）S（研究设计）：随机对照试验。

排除标准：（1）主要针对患有一般性心脏病而非心衰的患者，或者合并其他终末期疾病；（2）没有提供足够的有关干预措施的组成、内容及干预过程信息的研究；（3）出院后患者随访少于30天的研究。

数据分析：

使用荟萃分析方法对研究结果进行统计汇总。基于过渡期护理干预措施可预见的复杂性和多要素性，预先确定选择随机效应模型进行数据分析。二分类变量采用风险比（RR）为效应分析统计量，并提供其95%置信区间（CI）。连续变量采用均数差（MD）及其95％CI，如果测量结果是由不同测量工具测得，则使用标准化均数差（SMD）和95%CI。通过森林图和I²统计量评价研究间的异质性。当相应结局的纳入研究不少于10项时，采用漏斗图和Egger检验检测发表偏倚。根据干预类型进行亚组分析，以确定特定的过渡期护理干预措施比常规护理是否具有更大的获益。此外，当特定结局对应的研究数目至少有10项时，使用荟萃回归模型检验异质性来源。纳入回归模型的解释因子由以下三个部分组成：（1）研究的一般特征（2）患者的一般特征（3）干预措施的一般特征。

项目总体剂量与干预效果之间的剂量-反应关系通过拟合一阶稳健误差元回归（REMR）模型进行检验。项目总体剂量或者干预措施剂量是根据干预措施的强度（时间及频率）和复杂性（内容组成）进行确定。使用心力衰竭疾病管理评分工具（Heart Failure Disease Management Scoring Instrument）量化干预措施的强度和复杂性。在检验了可能的线性剂量反应关系后，对整个“项目剂量”进行建模，使用限制立方样条来测试非线性效应。除非限制立方样条的拟合度更好，否则采用线性模型进行检验。

研究结果

1.纳入研究的一般特征

本荟萃分析共纳入42篇研究，包含10784名患者。85.7%（36项）的研究是在高收入国家开展的，其他6项（14.3%）在中高收入国家进行，没有在中低或低收入国家开展的研究。参与患者的平均年龄为58.8~79.5岁，男性患者占比为39.6~99%。干预措施的提供者可为各种临床专业人员。干预剂量得分介于13~31。干预措施的内容包括：健康教育、家庭访问、电话随访支持、个案管理和远程管理等。

2.干预效果

四十二项研究均提供了关于病死率的数据。与常规护理措施相比，过渡期护理干预总体上有助于降低18%的病死率[RR=0.82（0.71，0.95），P=0.009]。进一步亚组分析发现，不同类型的过渡期护理干预措施对于降低病死率的效果存在统计学差异。异质性分析中发现干预措施的提供者是主要的异质性来源，能够解释93.03%的干预效应变异，由多学科团队提供过渡干预措施的效果优于个体专家。此外，病死率与干预剂量存在线性关系[RR=0.990（0.985,0.996），P线性=0.002]，这意味着干预项目剂量每增加1分，能多降低1.0%的死亡风险。

十三项研究调查了患者生活质量。分析结果显示过渡期护理干预有助于提高患者生活质量[MD=-4.37（-7.20，-1.54），P=0.002]，但结果存在较高的异质性（I²=77%）。亚组分析发现多学科团队提供的干预措施能更好地改善患者生活质量[MD=-13.52（-19.22，-7.83），P＜0.001]。就干预剂量而言，当剂量范围在13~28时，干预剂量越高，患者生活质量改善越好，其中剂量每增加1分，生活质量得分改善1.483分。

仅1项研究报道了患者情绪困扰中的焦虑情绪，5项研究报道了患者的抑郁情绪。过渡期干预措施对于抑郁的干预效果无统计学意义[SMD=-0.25（-0.52，-0.03），P=0.08]。但当排除远程监控类干预进行敏感性分析时，结果则显示过渡期护理干预能有助于缓解患者抑郁状态[SMD=-0.34（-0.61，-0.07），P=0.02]。

研究结论

本系统评价和荟萃分析的综合证据支持过渡期护理干预对于心衰患者而言可有效降低死亡风险和改善生活质量。过渡期护理干预措施应有跨学科的医疗团队参与，并且基于个体化医疗、心理、行为、社会经济状况制定，可有效改善以患者为中心的健康结局。诊室随访或结构化的电话支持加之患者的密切参与也是可能的有效干预措施，但基础的健康教育措施应仅被视为综合性干预计划的一部分。有关情绪结局（例如抑郁、焦虑）的证据不足，尚待进一步研究。高质量的证据转化研究将有助于在真实世界中推进实施基于多学科团队的、剂量适当的过渡期护理干预。

研究的局限性和优势

首先，纳入研究的总体偏倚风险为“高”或者“中”，所以在解释结果的时候应多加考虑。其次，未来需要更为标准和一致的方式来进行研究报告，为此美国心脏协会已开发出一个框架来协助描述疾病管理。再者，由于某些研究没有提供足够的细节，因此未能很好地将其干预措施的强度和复杂度进行评价。尽管存在上述限制，但本荟萃分析还是根据最新的证据，对目前面向心衰患者过渡期护理干预的研究证据提出了新见解。本研究的一大优势就是进行了异质性来源的调查以及亚组分析。并使用剂量反应荟萃分析来检验干预剂量和效果间的关系，具有新颖性和有临床实用性。

第二部分： 研究结果对实践的指导意义

过渡期护理干预对于心衰患者而言是一项有效的综合干预措施，能有效改善以患者为中心的健康结局指标。但在临床实际的实施过程中要注意以下几点：首先，各种个体措施的干预效果存在优劣差异；其次，在干预的强度、干预的内容方面应该根据患者个性化定制；再者，过渡期护理干预有赖于多学科共同开展。另外，本研究的原始证据主要来自于发达国家，对于发展中国家的临床实践者而言，可能需要进一步探索适合自身国情的过渡期护理干预方案。

第三部分：专家点评

胡晓林副教授：心力衰竭是慢性、自发进展性疾病，全球患病率超过3770万，是一个快速增长的全球性重大公共卫生问题。心衰患者面临高死亡率的威胁，且因反复住院及活动耐受差，严重影响患者的生活质量，造成巨大的经济负担。过渡期护理干预能提供以患者为中心的持续和协调的护理，确保病人从医院到家的顺利过渡，从而有效降低患者的再入院率及医疗保健支出、提高生活质量及患者满意度。目前，过渡期护理干预对于心衰患者健康结局的效果尚不明确。该研究共纳入42项研究共10784名心衰患者，比较过渡期护理干预与常规护理措施对于患者的死亡率、生活质量、焦虑及抑郁的效果，并探讨不同干预力度、干预内容与干预效果的剂量-效应关系。结果发现：过渡期护理干预能有效降低心衰患者的死亡率，提高其生活质量；同时剂量-效应分析表明，死亡率和生活质量随着过渡期护理干预的强度和复杂性的增加而提高。该研究通过剂量反应荟萃分析检验干预剂量和效果间的关系，为心衰患者过渡期护理干预的研究证据提出了新见解，具有较好的新颖性和临床指导价值。

胡晓林，护理学博士，副教授，博士研究生导师，人文护理教研室主任。美国凯斯西储大学联合培养博士和博士后，克里夫兰诊所访问学者。四川省学术和技术带头人后备人选、四川省卫健委学术和技术带头人后备人选。中华护理学会社区护理专委会青委会副主任委员，市抗癌协会肿瘤康分会副主任委员。担任IJNS等多本专业顶级期刊审稿人。主要研究领域为：肿瘤康复、肿瘤临床和转化研究、心脏康复等。以负责人主持国家自然科学基金项目、省科技厅重点项目等纵向课题10余项；第一/通讯作者在专业核心期刊发表学术论文60余篇，其中SCI收录文章近30篇。主研发明专利2项；主编/副主编/参编教材和专著5部。获“四川省科技进步二等奖”“2019年新时代健康科普作品征集大赛优秀入围作品” “成都市科普先进个人”“四川大学本科教学先进个人”等奖项。

第四部分：通讯作者、第一作者简介

通讯作者

罗碧如：护理学硕士，公共卫生博士，主任护师，博士生导师，四川大学华西第二医院护理部主任，中华护理学会产科专委会副主任委员，中国妇幼保健协会助产分会副主任委员兼助产科研学组主任委员，四川省护理学会副理事长，四川省卫生厅学术与技术带头人。

从事妇产科临床护理、教学、科研及护理管理工作30多年，研究方向为妇产科护理、助产。曾公派到加拿大Mountsinai Hospital做访问学者一年。为Journal of International Nursing Science及中国护理管理杂志、中华现代护理杂志等杂志、护士进修杂志等编委/审稿专家；发表论文100多篇，其中SCI收录21篇；主编及参编教材、专著27部；主持及参与各类课题21项。

第一作者

李源，中共党员，护理学博士在读，主要从事慢病管理（心血管疾病方向）和循证护理研究。目前以第一作者身份发表学术论文12篇，其中包含5篇SCI索引论文，参与4项科研课题，担任Journal of Hospital Infection（IF=3.271）杂志审稿人。多次在国际专业学术会议上作壁报展示或口头发言，包括2018ANA（美国奥兰多）和2019ICN（新加坡）等。获得国家留基委2020年CSC公派留学资格。多次作为主力队员代表学院、学校参加国家级双创赛事，斩获了“第四届智慧城市大赛”国家级三等奖及“第三届互联网+”省级铜奖；先后被授予了“优秀部长”、“优秀研究生”及“优秀毕业生”称号；并于2020年10月被推选获得研究生国家奖学金。