文章标题

《家庭参与的个体化非药物干预方案能有效预防老年人术后谵妄，维持躯体及认知功能——一项随机对照研究》

《Effect of the Tailored, Family-Involved Hospital Elder Life Program on Postoperative Delirium and Function in Older Adults A Randomized Clinical Trial》

文章发表情况简介

该文章由我院硕士导师王艳艳副教授以第一作者于2019年10月21日在JAMA Internal Medicine（影响因子20.768）期刊上发表。

第一部分：文章内容解读

背景

术后谵妄（postoperative delirium, POD）是老年患者手术后最常见的并发症之一，可造成住院时间延长、死亡率增加、功能下降、老年痴呆等严重的不良结局。有研究指出非药物干预是预防POD的首选措施。在此类非药物干预方法中，住院老人生命支持项目(Hospital Elder Life Program, HELP)是实施最广泛的有效干预措施。2013年，根据英国NICE指南，HELP进行了更新。本研究根据HELP 最新应用研究进展，结合我国特有的国情和医院照护文化，最终纳入了11个干预方案，为老年住院患者提供有家庭和护工参与的个体化的非药物干预方案(tailored, family-involved HELP, t-HELP)，旨在进一步探讨t-HELP方案对预防老年非心脏手术患者POD、维持躯体和认知功能的效果。

研究对象

该随机对照临床研究在四川大学华西医院的6个外科护理单元（分别位于6个不同楼层）开展--胃肠外科、结直肠外科、胰腺外科、胆道外科、胸外科、甲状腺外科，纳入了从2015年8月24日至2016年2月28日来院就诊、年龄≥70岁且拟行择期手术、预期住院时间超过2天的患者。排除标准包括：(1)根据谵妄评估法(CAM)评估为精神错乱；(2)预期寿命少于6个月的终末期疾病；(3)严重痴呆、失明或严重失聪不能进行认知测试；(4)有精神分裂症或精神病病史；(5)有过去6个月内酗酒或戒酒的病史和/或男性每天饮酒超过5杯(女性4杯)。

研究方法

该研究在原来HELP方案的基础上，基于中国的文化背景和医院资源，创新地研发了家庭参与的个体化的住院老人生命支持项目（t-HELP），将家属或护工替代原方案中的志愿者来协助完成部分干预方案，内容包括3个通用方案、8个个体化方案（图1和图2）。该研究采取了家庭教育来帮助家庭成员了解该干预措施的重要性，护士监督干预措施的实施，记录家属不依从的原因，以确保家属对方案的依从性。

该研究纳入符合标准的患者，依据病房分组分为常规组（接受常规治疗和护理）和试验组（接受t-HELP干预方案）,干预后比较两组的谵妄发生率、躯体功能、认知功能等的差异。

图1 t-HELP方案与HELP方案的不同

图2 t-HELP 实施路径

统计分析

采用SPSS软件19.0版，采用双侧检验，P<0.05具有统计学意义。参与者的基线特征用未配对t检验进行比较，若变量非正态分布，则采用Mann-Whitney检验。分类变量或排序变量使用了x²或Fisher精确检验。考虑到数据的层次结构，使用多水平二项式回归模型来评估干预对主要结局指标(POD发生率)的影响。

效果评价方法

应用广义估计方程，以检验干预对次要结局指标的效应：出院前、出院时和出院后30天日常生活自理能力（ADLS），工具性日常生活自理能力（IADLs）、虚弱评分和认知功能（SPMSQ）水平。

研究结果

该研究共纳入281例患者，男性占60.9%，平均年龄74.7±5.2岁。结果显示，试验组的术后谵妄发生率（4例，2.6%）显著低于对照组（25例，19.4%）（P<0.001）。试验组的躯体功能、认知功能变化显著优于对照组(P<0.01)，且其平均住院时间也明显低于对照组（12.15天VS 16.41天，P<0.001)。

研究结论

这项研究表明，有家庭参与的t-HELP方案能有效地降低老年患者的术后谵妄发生率，维护或改善老年患者在出院时和出院后30天的躯体和认知功能，缩短住院时间。t-HELP方案的实施可以为有意愿开展该项目的医院提供参考，可指导他们如何利用现有的人力和资源开展干预。

本研究的局限性

首先，本研究在研究过程中坚持盲法原则，但在某些情况下，由于研究的性质(例如，我们不能双盲，因为t-HELP患者和干预实施者知晓干预措施)和某些结果评分的潜在主观贡献(例如，谵妄、功能的评估)，盲法可能会受到影响。这些情况可能导致高估了t-HELP的效应。第二，干预时间为7天，短于平均住院时间。选择这一持续时间是为了平衡谵妄常出现的高峰天数（术后3-5天）与研究资源的实际限制。第三，男性入组率高于女性，但性别对POD发生率的影响并不显著。第四，由于实际情况的限制，我们无法评估长期效应。

第二部分：研究结果对实践的指导意义

研究结果显示家庭参与的个体化干预方案t-HELP不仅可预防老年患者术后谵妄，而且可维护老年手术患者的术后躯体及认知功能下降，同时可缩短平均住院日。基于中国老年照护文化特色和中国医院系统现有资源，t-HELP创新性地融入了家属或护工协助实施干预方案，是对经典HELP模式的扩展和应用，也为全球具有相似文化背景的医疗机构在老年谵妄的预防策略上提供了循证依据。

第三部分：专家点评

1）加利福尼亚大学旧金山分校的Victoria Tang; Emily Finlayson; Ken Covinsky团队同期发表了评论，肯定了本研究创新性，同时呼吁美国医院需要从其他文化学习，将家庭成员和照顾者纳入医院患者治疗方案。该评论提出，美国医疗界逐渐意识到需要改善医疗保健系统，鼓励家庭成员和照顾者积极参与亲人照顾。2016年，美国外科医生学会和美国老年医学学会发布的围手术期共识指南，也强调了家人和照护者参与患者干预的重要性。对家庭成员或照护者的长期信任可能有助于增加患者住院期间安全感，鼓励早期下床活动，减少焦虑和增强睡眠。家属可以基于他们对患者日常习惯和文化背景的了解，有效地调动患者主动、积极地参与康复的全过程。

Kenneth Covinsky，加州大学旧金山分校老年科教授，加州大学旧金山分校UCSF Older Americans Independence Center首席研究员，JAMA-Internal Medicine的副主编，美国国家老龄化研究所(National Institute on Aging)临床老龄化研究部主任。研究方向主要为老年失能，提出功能状态是决定老年人健康状况和生活质量的重要因素。获Edmund G. Brown, Sr老年病学高级杰出教授称号，美国国家级研究导师奖。

2）胡秀英教授：这是一次医护合作的成功示范，在老年人健康问题的对策中，医护合作的有效照护起着关键性作用。目前国内还没有专门针对围手术期谵妄的评估系统和干预模式。本研究的谵妄多学科团队率先在中国大陆建立针对老年人围手术期谵妄的多学科综合干预模式t-HELP，是对HELP模式的拓展和创新，也是将老年医学理论转化为临床应用，提高老年围手术期安全性，优化外科老年患者照护质量的一次有益尝试。此外，临床护理人员参与的多学科协作模式，对发挥护理团队的优势和主观能动性及护理学科的发展具有很好的促进作用。

胡秀英，护理学博士，教授，博士生导师，四川大学华西临床医学院/华西医院 华西护理创新研究中心主任，原四川大学华西护理学院院长/华西医院护理部主任。四川省学术与技术带头人，四川省卫生计生领军人才。兼任国务院学位委员会学科评议组成员，教育部全国医学专业学位研究生教育指导委员会委员，中华护理学会老年专委会副主委、四川省护理学会老年专委会主委，成都市护理学会理事长。主要研究方向为老年护理、灾害护理，培养博士和硕士研究生30余名（第一作者王艳艳是其中优秀博士生之一）。发表论文150余篇，主编教材/书籍10余本，负责课题10余项，获科技奖6项，获专利7项，获省教育厅科研创新团队1个，获“第六届全国优秀科技工作者”和“全国优秀护理部主任”等称号。

第四部分：通讯作者、第一作者和团队简介

通讯作者

岳冀蓉，老年医学博士，教授，博士生导师，老年医学中心副主任。2012年9月赴美国哈佛大学医学院希伯来老年医学中心进行认知功能障碍及谵妄的研究。主要研究方向为对老年衰弱、老年谵妄及围手术评估。主要学术任职有：中华医学会老年医学分会神经学组委员，中国老年学学会老年医学委员会常务委员，中国老年学学会智慧医疗与养老照护协会副主任委员，四川医师协会老年分会副会长。在各级学术刊物发表论文80余篇，其中以第一作者或通讯作者的身份发表SCI论文20余篇，ESI高被引论文2篇。作为执笔人撰写《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》。负责及主研国家重点研发专项、国家自然科学基金项目、哈佛大学国际合作课题等国家和省部级课题多项。主译、副主编及参编教材专著8本。获2017年度四川省科学技术进步奖二等奖。

第一作者

王艳艳，临床医学/护理学博士，老年医学博士后，德克萨斯大学奥斯汀分校博士后，四川大学华西医院国家老年疾病临床医学研究中心副教授。主要研究方向为老年认知功能/睡眠呼吸障碍。负责国家自然科学基金青年基金项目1项、省科技厅项目1项、及省卫计委项目2项；主研参与2项国家级科研项目。在美国博士后研究期间，参与美国NIH 两项关于CPAP干预老年睡眠呼吸暂停以改善认知功能及养老院阿尔茨海默氏症患者夜间躁动和不宁腿综合征的药物干预研究。以第一作者发表文章：SCI 5篇，MEDLINE 4篇，中文核心期刊文章10余篇；以第二或其他作者身份参与发表文章：SCI 12篇，MEDLINE 1篇，中文核心期刊文章8篇。多次在美国老年谵妄协会年会（2015）、谵妄HELP年会（2017）、美国睡眠医学会年会(SLEEP 2018及SLEEP 2019)、美国南部护理研究学会（SNRS 2019）等作口头汇报或壁报交流。

团队介绍

四川大学老年谵妄多学科团队与老年ACE病房是同一团队，在诊疗急性疾病的同时，关注并处理所有对老年人重返“健康”生活有影响的风险因素，包括营养状况、躯体活动能力、认知功能和一系列老年综合征。尤其重视衰弱老人的认知和躯体功能维护。团队小组成员包括老年科医疗及护理专家、康复师、临床营养师、临床药师等。在谵妄的诊断、预警、干预、机制研究申请课题10余项，发表论文20余篇。目前致力于推广针对衰弱老人的多学科协作的干预模式，改善老年人活动能力和功能，以利其维持自理能力和活动状态。