文章标题

《系统性与局部性危险因素引发肿瘤患者PICC血栓的作用效应：一项基于超声检测和结构方程模型的前瞻性队列研究》

《The effect of systemic and local risk factors on triggering peripherally inserted central catheter–related thrombosis in cancer patients: A prospective cohort study based on ultrasound examination and structural equation modeling》

文章发表情况介绍

该文章以四川大学华西护理学院博士研究生陈虹秀为第一作者，四川大学华西医院乳腺外科硕士研究生陶琳为共同第一作者，四川大学华西护理学院硕士研究生导师、乳腺外科张晓霞副教授为通讯作者，于2021年9月发表在International Journal of Nursing Studies（影响因子：5.837，中科院分区：护理1区/医学1区）。

第一部分：文章内容解读

研究背景

肿瘤与外周置入中心导管（PICC）协同作用会显著增加血栓的发生率。系统性抗凝治疗可以降低全身各部位血栓，但却无助于降低上肢PICC相关性血栓（PICCRT）。虽然既往研究已经充分探讨了PICCRT的危险因素，这些危险因素可以分为系统性危险因素如高凝状态、高龄、肥胖等，以及与PICC技术相关的局部性危险因素如置管静脉血流速度、导管-血管直径比值（CVR）、穿刺次数等，但上述两类危险因素引发PICCRT的作用效应目前尚无定论。因此分析系统性危险因素与局部性危险因素对引发PICCRT的作用效应与模式有可能是改善血栓结局的有效措施。

研究目标

分析肿瘤患者PICC置管后两周内，系统性危险因素与局部性危险因素引发PICCRT的作用效应。

研究方法

本研究为前瞻性队列研究，在中国一家大学附属医院实施。研究共纳入173例PICC置管的肿瘤患者。由同一名超声医师在置管前1天及置管后2周内每隔1天采用超声评估患者是否发生PICCRT；同时，由指定的研究护士收集患者的年龄、BMI、出凝血指标、置管静脉血流速度、CVR以及穿刺次数等数据。采用结构方程模型分析法探索全身性危险因素与局部性危险因素引发PICCRT的作用效应值。

研究结果

在纳入分析的173例癌症患者中，126例（72.8%）患者确诊PICCRT，大部分PICCRT (n = 118, 93.7%) 在置管后5天内确诊，所有的PICCRT都在置管后9天内确诊。依据Virchow血栓三角理论建立的研究假设，高凝状态、BMI、年龄三个系统性危险因素和血流状态、CVR、穿刺次数三个局部性危险因素均进入结构方程模型，最终结果显示：局部性危险因素（CVR标准化路径系数=0.32、p<0.05），血流速度标准化路径系数=−0.35、p<0.05）引发PICCRT的作用效应大于系统性危险因素（年龄标准化路径系数=0.13、p<0.05，高凝状态标准化路径系数=0.17，p<0.05）。

研究结论

PICCRT在肿瘤患者中发病率高，且大部分病例发生于置管后早期。在公认的常见血栓危险因素中，反映PICC置管技术特征的局部危险因素，引发PICCRT的作用效应，大于反映肿瘤患者血栓易感性的系统性危险因素。因此，PICCRT防控的关键，应更加注重其技术本身相关的因素，如置管前通过超声确认CVR合适，采用影像引导系统提高一次性穿刺成功率，置管后加强上臂功能锻炼以促进血液循环等。

与临床实践的相关性

（1）PICCRT应尽早预防：PICC置入后第一周是预防PICCRT的关键时期，对于PICCRT高风险患者，建议在导管置入前实施血栓预防措施。

（2）应针对局部危险因素制定综合干预方案实施血栓防控。在局部危险因素中，应重点关注CVR，因为过大的CVR不仅会增加导管对血管的机械性损伤，还通过减缓血流速度间接引发血栓形成。

（3）肿瘤患者PICCRT的发生率高、发病时间早，我们认为指南推荐的“CVC <0.45”不适用于肿瘤患者，肿瘤患者需要更小的CVR才有可能预防PICCRT。

第二部分：专家点评

PICC在肿瘤患者中应用广泛。PICCRT是普遍存在的难题，不但影响管路本身寿命，而且可能导致肺栓塞等，造成严重临床后果，并且归属于令人尴尬的“医疗相关伤害”的范畴。因此众多研究都聚焦于揭示PICCRT发生的危险因素，以期通过合理手段进行预防。而本研究的亮点在于，不局限于“危险因素”的笼统分析，而是进一步研究不同危险因素的权重关系，揭示血栓发生的时段特征，引导大家回答“什么时间做什么最重要”的问题，有利于推动更加精准和及时的血栓预防，减少不合理的资源耗占和副作用。该研究通过大型教学医院的相对大队列的前瞻研究，揭示了PICC置入后第一周是预防PICCRT的关键时期，引导注意力前移；采用结构方程模型分析法发现在公认的常见血栓危险因素中，反映PICC置管技术特征的局部危险因素，引发PICCRT的作用效应大于反映肿瘤患者血栓易感性的系统性危险因素，有益于引导医护团队更加注重其技术本身相关的因素来有效预防PICCRT，也更加能促进管理技术的进步。

基于思考和分析并抓住核心问题，通过临床案例研究问题发生的内在规律和核心机制，为临床行为提供正确的引导，改善医疗质量和患者预后，这就是临床研究的价值所在，也是该研究的优秀之处。

专家简介

尹万红，男，1981年生，重症医学博士，硕士研究生导师；四川大学华西医院重症医学科主任医师；四川省卫健委学术技术带头人后备人选；华西医院宜宾医院学科主任。华西医院龙泉医院特聘专家；华盛顿大学医学中心-BJC麻醉与重症医学科访问学者；主要研究方向：脏器损伤机理与脏器保护、重症超声及可视化诊疗、血流动力学治疗。致力于建立重症超声可视化诊疗体系及具体方案和技术研究，以及对复杂及顽固休克的精细监测治疗。已发表医学论文90余篇，副主编《重症超声》，参编学术专著5部；牵头编写《重症超声临床应用技术规范》《中国重症经食管超声临床应用专家共识2019》等。学会任职：中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会副主任委员；四川省医师协会重症医师分会秘书兼青委会副主任委员；四川省国际医学交流促进会重症医学专委会青年委员；中国重症超声研究组（CCUSG）副组长；四川重症超声协作组组长。

第三部分：作者简介

第一作者

陈虹秀，四川大学华西护理学院2020级博士研究生，主要研究方向为老年护理、血栓管理，以第一/共一作者发表学术论文8篇，其中包含7篇SCI索引论文。担任Intensive & Critical Care Nursing (IF:3.072/Q2)杂志审稿人。获四川大学华西临床医学院优秀研究生、博士创新奖学金等荣誉称号。

共同第一作者

陶琳，四川大学华西医院乳腺外科临床护士，华西护理学院2021级博士研究生，主要研究方向：外科护理，肿瘤护理，以第一作者/共同第一作者发表统计源及以上学术论文22篇，其中包含4篇SCI 索引论文，获批专利3项，作为课题负责人承担四川省卫健委课题1项，曾赴美国、新加坡及泰国参加国际学术会议，并做口头交流。

通讯作者

张晓霞，博士，副教授，硕士研究生导师。中华护理学会第二十七届理事会静脉输液治疗专业委员会青年委员，中国抗癌协会康复会护理专业学组青年委员会常务委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会康复学组网络四川省秘书，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会营养护理学组委员，中国优生优育协会护理学专委会委员，四川省医促会加速康复护理专委会委员，成都护理学会静疗专委会常委。主持和主研部省级课题7项，主持临床新技术2项，第一作者/通讯作者发表医学核心期刊论文近30篇，第一作者/通讯作者发表SCI收录论文8篇（其中JCR Q1论文4篇），参编医学著作5部。